※本稿は、中村尚樹『ストーリーで理解する 日本一わかりやすいMaaS＆CASE』（プレジデント社）の一部を再編集したものです。
実は「遠距離でのオンライン診療」は認められていなかった
「オンライン診療」とは、予約や診察、処方や決済まで、インターネット上で行う遠隔診療である。離島やへき地などの患者に対しては、1997年から「遠隔診療」が認められてきた。情報通信技術の著しい進歩を背景に、2018年、厚生労働省が遠隔診療という用語をオンライン診療に改めた上で、その指針を発表し、ビデオ通話を用いたオンライン診療が一般にも認められるようになった。
仕事や家事などの都合、あるいは身体が不自由なため、頻繁に医療機関を訪れることの難しい患者が、スマートフォンなどを利用して手軽にオンライン診療が利用できるようになったのだ。
とはいうものの、制限は多い。対象となる疾患は、高血圧や糖尿病などの生活習慣病、あるいは小児特定疾患、てんかんなど、状態が安定していて、毎月の対面診療までは必要がなく、オンライン診療を活用することが治療の継続に有効であると認められるものに限られている。急性疾患は対象外だ。認められている疾患でも、初診と3カ月ごとには、対面診療が求められている。さらに、緊急の事態に備えて、「おおむね30分以内に対面診療が可能な体制を有していること」と決められている。
つまり遠距離でのオンライン診療は認められていない。また、医療を提供する医療者側には、スマートフォンなどのテレビ電話だけで安全な医療を提供できるのか、そのコストはどのように負担するのかなど、懐疑的な意見を持つ専門家も少なくない。
4月、特例措置として疾患の制限なく受診できるように
ただし、新型コロナウイルスの感染拡大に伴い、政府は2020年4月に流行期間中のみの特例措置として、オンライン診療を初診から、対象疾患を限定せずに受診できるよう方針を転換した。薬剤師がオンラインで服薬指導し、薬を宅配便などで送ることも可能とした。
厚生労働省は4月末、人員や機材など診療体制の問題から、オンライン診療の対応医療機関として1万施設のリストを公表した。これらの施設の中には、人員や機材などの診療体制の問題から、電話による受診対応施設も多く含まれており、診療の質が保つことができるのか課題となっている。しかし、新型コロナウイルスへの感染を恐れて直接の通院を避けたい患者の利用は急増しており、経営悪化に悩む医療機関にとっても、オンライン診療は有効な対策のひとつとして期待されている。
フィリップスとモネが展開する移動診療車とは
こうした中、この分野に参入したのが、「ナンバーワン・ヘルステックカンパニー」を目指して、ヘルスケア分野で様々な新事業を展開している「フィリップス・ジャパン」（以下、フィリップス）だ。
フィリップスは、単なるオンライン診療ではなく、MaaS時代のヘルスケアモビリティ事業を展開しようとしている。これまで、2019年2月に青森県青森市、2020年1月には山梨県山梨市と、ヘルスケアの観点から「まちづくり」を豊かにしていくことを目指した協定を結び、MaaS事業の立ち上げに取り組んでいる。その第一弾として2019年12月にトヨタとソフトバンクなどの合同会社であるモネ・テクノロジーズ（以下、モネ）と協業して、運用を開始したのが、長野県伊那市の移動診療車「ヘルスケアモビリティ」だ。
伊那市は、面積が667平方km。兵庫県豊岡市や北海道上士幌町と同様に、東京23区よりも広いという広大な市域を持つ。市街地のある伊那盆地は標高約600メートルの高地にあり、東の南アルプス、西の中央アルプスに抱かれて、中山間地が多い。
地方では医師の偏在や不足が課題となっている中で、伊那市が属する「長野県上伊那二次医療圏」は、医師少数県の長野県の中でもさらに医師偏在地域である。病院への移動時間や待ち時間が、遠隔地に住む患者の負担になっている。医師不足で訪問診療も厳しい状況だ。公共交通手段も限定されている中で、高齢のため運転免許の返納を考えざるを得ない人も増えている。
モネ、フィリップスと協定を結んで伊那市活性化事業に
そんな中、モネが、全国の自治体や企業向けに2019年3月、東京で「モネサミット」を開催した。企業間の連携を推進する組織である「モネコンソーシアム」の参画企業として紹介されたフィリップスは、移動クリニックや健康相談サービスをモビリティと組み合わせたヘルスケアサービスのプランを披露した。
医師は病院や診療所にいながら、CASEのC（コネクテッド）を利用し、効率的に遠隔の患者を診療する仕組みとして、MaaSを利用する。いわゆる「医療型MaaS」である。
その発表を聞いた伊那市の関係者が、半月後に東京のフィリップス本社を訪ね、モビリティを使ったオンライン診療の事業化に向けて動き始めた。伊那市はまずモネ、次いでフィリップスと協定を結び、医療型MaaSとして「モバイルクリニック事業」を実施することになった。伊那市は「トヨタ・モビリティ基金」からの助成を受け、一般会計予算に車両や運転手、システムなどに関係する実証委託経費を計上した。
実は、伊那市は、「はこだて未来大学」のベンチャー「未来シェア」と、AI配車システムを使って、ドアtoドアの乗合タクシーを提供するオンデマンド交通事業化の実証実験をすでに二回実施し、2020年4月からは「ぐるっとタクシー」という名称でMaaS事業化している。地域活性化のために最先端の技術を使っていこうという下地が、もともとあったのだ。
「移動する診療所」気になる機能は？
完成した移動診療車「ヘルスケアモビリティ」は、トヨタ・ハイエースの福祉車両を改造した4人乗りである。車内には、医療機関にいる医師と話すためのモニターや折り畳み式の簡易ベッド、机やいすなどがコンパクトに配置され、医療機器は心電図モニター、血糖値や血圧、酸素飽和度の測定器などが搭載されている。後部には、車いすで乗車するためのリフトが備えつけられている。
医師が乗らないことを前提にしているため、計画当初の段階から、高価な医療器械や、申請手続きの必要となる医療施設化は想定していない。医療設備が必要な急性期患者の対応は、ドクターカーや救急車を想定している。高価なクルマを作るよりも、最低限の設備で利便性が高く、複数の医療機関がシェアできるクルマを目指しているのだ。
今回のヘルスケアモビリティで行われる診察は、厚生労働省の2019年7月に改訂された「オンライン診療ガイドライン」に従って行われるが、これまでのオンライン診療と異なるのは、車両に医療スタッフとして看護師などが同乗し、医師の指示に従って患者をフォローする「D（ドクター）toP（患者）withN（看護師）」方式という、オンライン診療ガイドラインに新たに取り入れられた方式を採用した点だ。
看護師が乗り、配車システムを使って患者のもとへ
これまでのオンライン診療では、音声による応答と、画面に映る顔色などで、医師は判断するしかない。触診などができないため、限られた情報の中で診断しなければならない医師にとっては、負担がかかる診察となる。それを補完するため、DtoPwithN方式では看護師が医師の指示に従って、心拍測定など患者の検査や、必要な処置を行えるようにしている。看護師は検査結果や問診などの情報を、「情報共有クラウドシステム」に記録し、担当医師とデータを共有できるようにする。
また、地方ではスマートフォンやタブレットの操作に不慣れな高齢者が多い。通信環境を備え、プライバシーや情報セキュリティが確保され、看護師が補助しながら医師がオンライン診察を行うのに最適な環境が、ヘルスケアモビリティには備わっている。
ヘルスケアモビリティでオンライン診療を行う手順としては、移動診療車に伊那市の手配した運転手と、病院の看護師が乗り、モネテクノロジーズの配車システムにより予約された患者の自宅や、事前に決められた駐車場などへ訪問することになる。
クリニックや薬局の機能も目指していきたい
2019年11月には「改正医薬品医療機器法」が成立した。現状では対面に限られている、薬の飲み方を教える服薬指導のオンライン化が、初回は薬剤師が対面指導することなどを条件に解禁されることになった。伊那市では2020年度に地元薬剤師会などと実証を行いたいと考えている。
オンライン服薬指導が可能になっても、薬は車内で処方することはできない。伊那市では買い物弱者対策としてドローン物流の開発実証を終え、2020年7月から高齢者が多い山間地域でのドローンによる買い物支援「支え合い買い物サービス」を開始する。医療型MaaSと物流の連携が可能になれば、患者の利便性は一層、向上するはずだ。
オンライン診療はまだ始まったばかりであり、厚生労働省ではその普及状況や、安全性、有効性などを検証した上で、定期的に指針の見直しを行うとしている。
新型コロナウイルス感染防止対策として、オンライン診療を初診から、対象疾患を限定せずに受診できるとした特例措置については、暫定期間が過ぎても医療安全を保つことができるのかといった議論もあり、今後の国の対応が注目される。
フィリップスやモネは、移動型でオンラインのクリニックや薬局も目指している。その場合、医師が医療用として扱う診断装置も、モビリティに搭載されることになるだろう。診断にAIを組み合わせることで、医師の負担軽減や、患者の安全性向上をはかることも期待されている。簡易的な処置については、遠隔ロボティクス技術などで対応できる可能性もある。
もちろんその先は、モビリティの自動運転化を、モネは目指している。
「ここに暮らし続ける」願いを実現するために
伊那市長の白鳥孝は、ヘルスケアモビリティお披露目の式で、「私たちは『伊那に生きる、ここに暮らし続ける』という決心をしています。地方が高齢化や少子化で小さくなっていく流れを、なんとか新しい技術でカバーしたい。地方にとって、医療型MaaSは画期的な取り組みなのです」と、期待を込めた。
モネ社長の宮川潤一は「多くの自治体の方と話す中で、医療で困っているところがこんなに多いのかと感じています。私たちがそれぞれの故郷で暮らし続けていくためには、こういうクルマを増やしていくことが必要です」と述べて、ヘルスケアモビリティの意義を強調した。
サービス主体の時代はいかに“見える化”できるか
オランダ発祥のフィリップスは、照明やCDを生み出した総合電機メーカーとして有名だったが、現在はヘルスケアテクノロジーに関連した事業に経営資源を集中している。その日本法人で社長を務める堤浩幸は、大学卒業後、日本内外の通信機器メーカーでネットワークの構築などを手がけてきたITの専門家である。
「なぜフィリップスに入ったかというと、変な話ですが、一番IT化が遅れているように感じたからです。ということは、それをやれば、もっと活性化するし、一つひとつの事業が一緒に動けば、シナジー効果が出る。特にいまの医療は、かなり縦割りです。それを解消すれば、もっと素晴らしいことができると考えたのです」
そのフィリップスが最近力を入れているのが、ヘルスケア領域の製品にモバイルとモビリティを掛け合わせることだ。それにより、従来の固定化し、画一化したヘルスケアサービスから、「最適配置が可能なヘルスケア」に変革できるからだ。その具体化のひとつがヘルスケアモビリティである。
「MaaS時代は、ハード主体ではなく、サービス主体となります。ではサービスとは何かというと、価値創造です。価値を生み出さないものに、消費者は投資しません。ポイントは、具体的に見える化できるかどうかです」
誰かが得をすれば誰かが損をする世界にはしない
ヘルスケアモビリティは、まさに目に見える形で、利用者の前に現れ、生活レベルを改善してくれる。
「街づくり、コミュニティづくりが私たちのゴールです」
街づくりとは、様々な人と人とが出会い、触れ合う仕組み作りのことであろう。ヘルスケアとMaaSを掛け合わせることによって、医療者側と患者側のニーズを合致させることができる。それを成り立たせているのは、ヘルスケアの専門事業者であるフィリップスの知見と技術、それにモネが持つ移動と通信のテクノロジーだ。
患者が十分な治療を受けたいと願えば、医師が疲弊する。医師が決められた勤務時間を守れば、患者が困り果てる。それがこれまでの、誰かが得をすれば、誰かがその分、損をするという「ゼロサムゲーム」の世界だった。
しかし伊那で模索されているのは、市民も医療者も、行政も、モネも、そしてフィリップスも、みんなが得をするウィンウィンの「プラスサムゲーム」だ。トータルで見ると、新しい価値が生み出されていることになる。
それがMaaSのもたらす、新しい世界なのだ。
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